Ekzém už není jen otázka „silnější masti“
Atopický ekzém je chronické zánětlivé onemocnění kůže, které postihuje děti i dospělé. Svědění, suchost, praskání a opakované vzplanutí vznikají při poruše kožní bariéry a přehnané imunitní reakci. Lékař proto dnes neřeší pouze to, jak rychle zahojit červené ložisko, ale také jak udržet nemoc pod kontrolou mezi jednotlivými vzplanutími.
Kortikoidní krémy a masti zůstávají účinnou součástí léčby. Při správném výběru síly, délky používání a místa aplikace dokážou zánět zklidnit rychle. Problém přichází ve chvíli, kdy pacient léčbu používá bez plánu, příliš krátce, nebo naopak opakovaně a bez kontroly. Kůže na obličeji, krku, v podpaží a v tříslech vyžaduje jiný přístup než silná kůže na dlaních nebo chodidlech.
Současná dermatologie proto pracuje s několika vrstvami péče. Základem zůstává pravidelné promazávání, omezení dráždivých faktorů a léčba aktivního zánětu. Když kortikoidy nestačí, pacient je špatně snáší nebo potřebuje dlouhodobější strategii, nastupují takzvané kortikoid-free možnosti.
Co přináší léčba bez kortikoidů
Do této skupiny patří například lokální inhibitory kalcineurinu, tedy takrolimus a pimekrolimus. Neztenčují kůži a hodí se pro citlivé oblasti, například obličej nebo oční víčka. Po nanesení mohou první dny pálit či štípat, což část pacientů vyděsí. Samotné pálení ale neznamená alergii. Pokud je výrazné nebo trvá, řeší se další postup s dermatologem.
Novější lokální léčbu představují inhibitory PDE4 a některé lokální inhibitory JAK. Dostupnost konkrétních přípravků se liší podle věku pacienta, diagnózy a úhradových pravidel v dané zemi. Tyto léky zasahují do zánětlivých drah jiným mechanismem než kortikoidy. Neznamená to automaticky, že jsou vhodné pro každého, ani že nahrazují každodenní péči o kožní bariéru.
Výraz „kortikoid-free“ zní pro marketing velmi dobře, v ordinaci ale potřebuje přesnější význam. Někteří pacienti si pod ním představí léčbu bez jakéhokoli rizika. Taková představa neplatí. I nesteroidní přípravky mají vlastní omezení, kontraindikace a nežádoucí účinky. Já bych si vždy nechala vysvětlit, proč dermatolog zvolil právě daný lék, na jak dlouho ho mám používat a podle čeho poznám, že léčba nezabírá.
Znám případ dospělé ženy, která se několik let bála kortikoidů natolik, že při každém vzplanutí používala jen mastný krém. Ekzém se jí rozšířil na krk, ruce a oční víčka, spánek se rozpadl kvůli svědění a nakonec potřebovala intenzivnější léčbu než na začátku. Nešlo o selhání kosmetiky, ale o dlouho neléčený zánět. Tuhle situaci vídám jako důsledek strachu, ne jako důkaz, že kortikoidy do léčby nepatří.
Biologická léčba mění možnosti u těžkého ekzému
U středně těžké až těžké atopické dermatitidy přichází na řadu systémová léčba. Biologické léky, mezi něž patří například dupilumab a tralokinumab, cílí na konkrétní části imunitní reakce spojené s takzvaným zánětem typu 2. Podávají se injekčně a jejich nasazení předchází vyhodnocení rozsahu ekzému, svědění, poruch spánku, dosavadní léčby a celkového zdravotního stavu.
Výsledky klinických studií ukazují u vhodně vybraných pacientů výrazné zlepšení kožních projevů i svědění. Léčba ale není okamžitý kosmetický zásah. Odpověď se posuzuje v čase a dermatolog sleduje také nežádoucí účinky. U biologické léčby se řeší například podráždění očí, zánět spojivek, reakce v místě vpichu nebo zhoršení některých očních potíží.
Vedle biologik existují také perorální inhibitory JAK. Účinkují rychle a u části pacientů přinášejí výraznou úlevu, současně však vyžadují pečlivé posouzení rizik, laboratorní kontroly a zohlednění věku, infekcí, kardiovaskulárních potíží či dalších onemocnění. Tady si nejsem jistá, zda si veřejnost uvědomuje rozdíl mezi „cílenou léčbou“ a léčbou bez rizik. Cílený mechanismus neznamená nulové riziko.
O biologické nebo systémové léčbě rozhoduje dermatolog, někdy ve spolupráci s alergologem či praktickým lékařem. Pacient se k ní nedostává pouze proto, že nechce používat masti. Lékař zvažuje závažnost onemocnění, dopad na práci a spánek, rozsah postižení, předchozí terapii i to, zda pacient léčebný plán dokáže dlouhodobě dodržovat.
Osobně bych biologickou léčbu nevnímala jako poslední zoufalý krok, ale jako jednu z možností pro lidi, kterým ekzém skutečně rozbíjí každodenní život. Neriskovala bych však nákup neověřených „přírodních“ směsí z internetu místo odborného vyšetření. U ekzému se pod stejným názvem schovává několik různých diagnóz a mast, která pomohla sousedce, může jinému člověku podráždit kůži nebo zamaskovat infekci.
Do budoucna se pozornost soustředí také na přesnější výběr léčby podle biologických znaků pacienta, nikoli jen podle toho, jak velká část těla je zarudlá. Výzkum se dotýká kožního mikrobiomu, poruch kožní bariéry i dlouhodobého předcházení vzplanutím. Přesná čísla se podle zdrojů liší, ale shoda v klinické praxi roste: pacient s těžkým ekzémem nemá být odkázán na střídání náhodných mastí a čekání, až se stav sám uklidní.
Když svědění budí člověka několik nocí po sobě, nejde o drobnou kosmetickou potíž. Já bych v takové chvíli nečekala na další vzplanutí a objednala se k dermatologovi s přehledem dosavadních přípravků, jejich účinku a délky používání. Nejvíc mi na moderní léčbě dává smysl právě to, že pacient nemusí volit mezi rezignací a mastí, které se bojí dotknout.